Aanmelden

Graag even het onder aan deze pagina hangende aanmeldformulier invullen!

Zodra wij die en de verwijsbrief ontvangen hebben, mailen wij u onze ‘welkomstinfo’ Als u deze hebt ingevuld, komt u op onze wachtlijst.

Onze goede reputatie is een groot cadeau, maar heeft tot gevolg dat wij een wachtlijst hebben voor individuele behandelingen.

Aanmeldformulier

U kunt zich via onderstaand beveiligd formulier bij ons aanmelden.

Let op: teneinde in uw en ons belang de kans op een goede behandeling te vergroten, nemen we bij twijfel telefonisch contact met u op als pre-intake. Wij zijn bijvoorbeeld niet de goede plek voor frequent GHB en opiaat gebruik.

Stoppen met roken. De overheid heeft in haar oneindige wijsheid besloten dat stoppen met roken alleen vergoed wordt als uitgevoerd door de huisarts/eerste lijn. U kunt dus hiervoor alleen bij ons terecht als u ook een andere verslaving heeft, zoals bijvoorbeeld een alcoholverslaving. In andere gevallen raden wij u aan contact op te nemen met We Quit, die zijn heel goed!

Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Adres (incl. postcode)*
(Mobiel) telefoonnummer*
E-mailadres*
BSN nummer*
Verzekeraar*
Polisnummer
Naam huisarts*
Adres huisarts
Wat zijn uw belangrijkste problemen en/of klachten? Welke middelen gebruikt u, hoe vaak en hoeveel?*
Hoe lang bestaan de klachten al?*
Hebt u een idee over de oorzaak van de klachten/problemen, zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest die aanleiding geweest zijn voor de problemen?*
Kunt u aangeven hoe uw dag eruit ziet? Werk? Sport? Hobby's?*
Wat is uw woonsituatie? Hebt u kinderen? Zo ja, hoe oud zijn uw kinderen?*
Bent u eerder in behandeling geweest bij psychologen/psychiater? (Zo ja, wanneer en waarvoor?)*
Zijn er momenteel nog andere hulpverleners betrokken bij u? Zo ja, wie, op welke manier en met welk doel?*
Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?*
Wat is de beste behandeling voor u denkt u? Hoe staat u tegenover een -gedeeltelijk- online behandeling?*
De verwijsbrief is:
- door uw huisarts/psychiater/psycholoog al naar ons verstuurd
- verstuurd naar info@kickyourhabits.nl
- moet u nog aanvragen
- U kiest voor een zelfbetalertraject, U betaalt zelf. Verwijsbrief niet nodig.
Locatie*
Waar wilt u behandeld worden?

Als het aanmeldformulier is ingevuld en de verwijsbrief van uw huisarts of verwijzend psychiater binnen is, bespreken wij of we denken de juiste plek voor u te zijn. Wij nemen binnen een week nadat beiden bij ons binnen zijn, contact met u op over het vervolg. U krijgt dan via de mail een behandelovereenkomst toegestuurd. Wie die snel invult, komt eerder aan de beurt!
NB: U moet er zelf voor zorgen dat de verwijsbrief naar ons toe komt.

Belangrijk om te weten: na een positieve intake start de behandeling direct. We matchen client en behandelaar, omdat we een goede ‘klik’ tussen u en ons belangrijk vinden.

Ook betaalt u bij niet-gecontracteerde zorg de eigen bijdrage vanaf de intakefase, ongeacht of de behandeling gaat plaatsvinden of niet.